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“帶病投?!卑竟僥昕隙芘??專家:想得美!

2019/12/11 15:00:50  文章來源:國際金融報  作者:佚名
文章簡介:在投保時,投保人應當如實告知,因故意或重大過失導致未如實告知的,保險公司有權解除合同,并且合同解除前發生保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任。

广西快乐双彩开奖統果 www.doojj.com   原標題:【專家答疑】“帶病投?!卑竟僥?,肯定能賠?想得美!

  國際金融報記者 羅葛妹

  “買保險一定要如實告知,這樣才能順利理賠!”這是我們前兩期【如實告知】內容都在強調的。

  正如《保險法》第十六條中規定:

  在投保時,投保人應當如實告知,因故意或重大過失導致未如實告知的,保險公司有權解除合同,并且合同解除前發生保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任。

  但也有人說:“先買吧,不用告知,反正熬過兩年都能賠!”

  因為《保險法》第十六條同樣規定:

  自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

  這也就是我們常說的兩年不可抗辯條款。

  那么,兩年不可抗辯條款真的是萬能的嗎?我們應該如何正確理解兩年不可抗辯條款呢?資深核保專家王輝將通過兩個典型理賠案例來做總結分析。

  案例1:兩年后拒賠

  2010年8月25日,陳先生為父親在某大型壽險公司處投保了8萬元身故保險和附加重大疾病險。并在“詢問事項”欄就病史、住院檢查和治療經歷等項目勾選為“否”。合同自2010年9月2日起生效。

  2010年9月6日至2012年6月6日,陳先生父親因右肺腺癌先后9次入院治療。2012年9月11日,其以2012年3月28日的住院病歷為據向保險公司申請賠付重大疾病保險金。

  保險公司經調查發現,陳先生父親于2010年3月10日入院治療,被確認為“肝炎、肝硬化、原發性肝癌不除外”,因此保險公司于2012年9月17日以其投保前存在影響該公司承保決定的健康情況,而在投保時未書面告知為由,向陳先生父親送達解除保險合同并拒賠的通知。

  法院認為:投保人陳先生在其父親因右肺腺癌住院治療好轉后,于出院次日即向該保險公司投保,在投保時故意隱瞞被保險人患有右肺腺癌的情況,違反了如實告知義務,依據《保險法》第十六條第二款的規定,保險人依法享有合同解除權。

  從《保險法》第十六條第三款看,“自合同成立之日起超過二年,保險人不得解除合同”。但保險人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新發生的保險事故。而本案中,保險合同成立時保險事故已發生,不屬于前述條款適用的情形,保險人仍享有解除權。

  案例2:兩年后理賠

  王女士在2016年5月體檢發現自己有甲狀腺結節,TI-RADS分級4a。并于2016年7月購買了某保險公司一款重疾險產品。(單次賠付,且健康詢問中明確問到了甲狀腺結節相關問題)

  王女士未告知甲狀腺結節,保險公司正常承保。2018年12月,王女士因乳腺癌伴淋巴結轉移就診申請理賠,該保險公司經調查核實確認該疾病符合重疾賠付條件,且合同生效已滿兩年,不再追究客戶甲狀腺結節事宜,給予正常理賠,合同終止。

  總結:

  1.保險合同是射幸合同,對將來是否發生保險事故具有不確定性。案例1是在保險合同成立之前已發生保險事故,隨后再投保,其具有主觀惡意,系惡意騙保的不誠信行為,并違反保險合同法理,此時不應機械性地固守兩年不可抗辯條款。案例1在權衡保障投保人的合法權益和維護良好保險秩序后作出了裁判,為類似案件處理提供了經驗,對于遏制惡意投保并拖延理賠的不誠信行為起到了積極作用。

  2.兩年不可抗辯條款適用的前提是保險合同成立兩年后新發生的保險事故,因此保險合同成立前已發生保險事故的,保險公司不應賠償。

  3.案例2絕對不是告訴大家不如實告知仍然可以獲得理賠,該案正常賠付是因為客戶理賠疾病與投保前未告知事項無關,且合同生效已滿兩年。

  4.假如案例2中的王女士是在合同生效兩年內確診為甲狀腺癌,保險公司拒賠的可能性極大。因為甲狀腺結節TI-RADS分級4a存在一定的惡性概率,如投保時告知保險公司,一般會做延期承保處理。即便王女士在合同生效兩年后確診為甲狀腺癌,仍不確定能順利獲得賠付。

  PS:從近年來大量和兩年不可抗辯相關的判例可以發現,法律在最大限度上?;ち吮槐O杖說睦?。兩年不可抗辯條款設立的目的是促使保險公司主動進行風控,但絕不能成為少數人惡意騙保的武器。

  所以還請如實告知,科學投保!

  【個人簡介】

  王輝,《國際金融報》特約分析員,醫學碩士、執業醫師。擁有11年核保工作經驗,曾任某合資壽險公司個險核保經理、某上市險企資深核保經理;累計審核保單數量超30萬單、參與理賠案件合議逾萬件,參與多款熱銷保險產品開發工作;現任某保險經紀公司經紀人,某醫科大學健康保險專業特聘教授。

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